お引き受けできませんので、「親介護一時金」は、ご了承ください。はい ● 親介護一時金支払特約の特約被保険者となる方に被保険者ご本人が代理して回答する旨を了解いただき、 被保険者ご本人が特約被保険者の健康状態を回答してください。＊病気・症状名が判明しない場合は、病気・症状名が判明するまではお引き受けできません。● 次のいずれかに該当しますか。①歩行、寝返り、立ち上がり、入浴、排せつ、食事および衣類の着脱のいずれかの行為の際に、他人の介護が必要である。②公的介護保険制度において要介護認定申請をしたことがある。③告知日（ご記入日）より過去２年以内に、医師により、下表の「病名・症状一覧」記載の病気や症状と診断されたことがある。●脳卒中（脳出血、くも膜下出血、脳梗塞（脳血栓、脳塞栓、脳軟化）等）●脳虚血発作（一過性脳虚血発作（TIA）、可逆性虚血性神経障害（RIND）等）●眼底出血（網膜出血、硝子体出血、網膜中心静脈閉塞症等をいい、外傷性を除きます） ●脳動脈瘤 ●脳動静脈奇形脳血管系●虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞、冠不全等）●不整脈（心室細動、心房細動、心室頻拍、期外収縮等をいい、治療や経過観察を必要としない不整脈を除きます） ●心臓弁膜症（僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症等） ●心内膜炎 ●心肥大（心室肥大等） ●心不全 ●心筋症 ●動脈瘤心臓系呼吸器系●肺塞栓症（肺梗塞等） ●肺線維症 ●慢性閉塞性肺疾患（COPD）（肺気腫、慢性気管支炎）●塵肺（珪肺症、アスベスト肺症等） ●気管支喘息（終診した小児喘息を除きます）●慢性腎炎（増殖性腎炎、膜性腎症、IgA腎症等） ●腎不全 ●ネフローゼ症候群●人工透析治療を要するその他の腎臓 疾患腎臓系肝臓系●肝硬変 ●肝不全 ●慢性肝炎 ●Ｂ型肝炎＊ ●Ｃ型肝炎＊ ＊ウイルスキャリア（感染者）を含みます。筋・骨格系●後遺症のある骨折（上肢の骨折を除きます） ●骨髄炎 ●骨粗しょう症 ●脊柱管狭窄症 ●変形関節症悪性新生物●悪性新生物（がん、肉腫、白血病、悪性リンパ腫、骨髄腫をいい、上皮内新生物は除きます） ●脳腫よう●正常圧水頭症 ●好酸球性筋膜炎 ●糖尿病（インシュリン等の注射剤を投与している場合に限ります）●頭部外傷（後遺障害があると診断された場合に限ります）●膠原病（関節リウマチおよびリウマチ性疾患を含みます）●精神障害（アルツハイマー病や認知症、うつ病等の精神病や神経症、アルコール・薬物依存症を含みます）・知的障その他●厚生労働省指定の公費助成対象の難病（注2）（注1）具体的には、平成6年10月12日総務庁告示第75号に定められた分類項目中の分類コードF00からF99に規定されたものとし、分類項目の内容については厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10（2003年版）準拠」によります。（注2）告知日時点における特定疾患治療研究事業の対象として公費助成の対象となる難病をいい、難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）において規定する指定難病を含みます。具体的な病名は「難病情報センター」のホームページ（https://www.nanbyou.or.jp）等でご確認いただけます。これらの難病と診断された方は、都道府県への申請により医療受給者証の交付を受けることができますが、交付を受けていなくても告知の対象となりますので、ご注意ください。親介護一時金〈質問〉親介護一時金にご加入の方にご加入の方「親介護一時金」をお引き受けします。いいえ病名・症状一覧害・発達障害（注1）①は、告知日（ご記入日）現在の状態をご回答ください。また、「他人の介護が必要である」とは、何らかのかたちで他人の力を借りている状態をいいます。②の「要介護認定申請をしたことがある」とは、過去に要介護認定の申請を行った結果、非該当となった場合を含みます。14
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